説明
AHIMA/ACDIS Query Practice Brief によると、準拠した照会プロセスのベスト プラクティスの 1 つは、照会に対する回答を医療記録に文書化することを医師に要求することです1。これにより、文書の一貫性、正確さ、完全さが確保され、クエリと応答が永続的な記録の一部となることが保証されます。口頭での応答は明確な監査証跡を提供せず、コーディングや請求の際にエラーや不一致が生じる可能性があるため、受け入れられません1。したがって、CDI マネージャーは、医師の対応をカルテに文書化し、遵守状況を監視することの重要性について医師を教育する必要があります。他のオプションは、ドキュメントの整合性が損なわれたり、クエリ ガイドラインに違反したりする可能性があるため、推奨されません1。参考文献:
準拠したクエリの実践を達成するためのガイドライン (2019 年更新) - AHIMA

説明
「準拠したクエリ実践を達成するためのガイドライン (2019 年更新) - AHIMA1」によると、臨床検証は、虚偽請求法で義務付けられているすべての文書化された診断に対して医療記録が十分な臨床的裏付けを実証していることを確認するために文書を評価するプロセスです。文書内に敗血症または尿路感染症に対する臨床的サポートが不足している場合は、臨床的検証の問い合わせを送信する必要があります。
クエリの選択では、敗血症または尿路感染症を除外または除外としてリストする必要があります（医師が敗血症または尿路感染症を文書化しているため）。ただし、クエリの選択では、医療記録内で追加の臨床サポートを提供するよう医療提供者に求めることも必要です。クエリにリストされている臨床指標によってサポートされている追加のクエリの選択肢も、必要に応じてリストする必要があります1。
このケースでは、患者は発熱、咳、白血球増加症で入院しましたが、これらは敗血症または尿路感染症の兆候と症状です。しかし、3 日後、血液および尿の培養検査は陰性となり、患者は入院以来無熱であり、白血球数は正常に戻りつつあります。これは、敗血症または尿路感染症が存在していないか、または解決していない可能性があることを示しています。したがって、敗血症と尿路感染症の文書化された診断と記録上の臨床証拠の間には矛盾があります。敗血症および尿路感染症が依然として有効な診断であるかどうか、または研究後に除外されたかどうかを明らかにするには、臨床検証クエリを送信する必要があります。クエリでは、バイタルサイン、身体検査所見、炎症マーカー、画像結果など、敗血症または尿路感染症の診断を裏付けるその他の臨床指標の追加文書も要求する必要があります1。
参考文献:
準拠したクエリの実践を達成するためのガイドライン (2019 年更新) - AHIMA1

説明
この場合の主診断と二次診断の適切な順序は次のとおりです。
主な診断: 急性虫垂炎。ICD-10-CM のコーディングとレポートに関する公式ガイドラインによれば、これは研究の結果、入院のきっかけとなった症状です。患者は急性虫垂炎の根治的治療法である腹腔鏡手術を受けるために入院した。医師は、右下腹部痛の原因として「急性虫垂炎またはメッケル憩室炎の可能性」を証明した。AHA のコーディング クリニック、2016 年第 4 四半期、pp. によると、
147-148 では、医師が「または」で接続された 2 つの診断を文書化する場合、コーディング者は可能であれば医師に説明を求める必要があります。ただし、クエリが不可能または回答されない場合、プログラマーは、どちらかが除外されたり、さらなるテストや治療によって確認されない限り、両方の条件にコードを割り当てる必要があります。この場合、さらなる検査や治療によって急性虫垂炎またはメッケル憩室炎が除外または確認されたという兆候はありません。したがって、両方の条件をコーディングして報告する必要があります。ただし、主な診断となるのはそのうちの 1 つだけです。急性虫垂炎はメッケル憩室炎よりも腹腔鏡手術に関連することが多く、MS-DRG システムではメッケル憩室炎よりも相対的な比重が高いため、急性虫垂炎を主な診断として選択するのが合理的です 23。
二次診断：右下腹部痛。これは主な診断に関連する兆候または症状であり、臨床評価、治療処置、診断手順、入院期間の延長、または看護ケアおよび/またはモニタリングの強化が必要です。患者は、急性虫垂炎またはメッケル憩室炎の症状として右下腹部痛を訴えました。この痛みには腹部超音波による臨床評価と腹腔鏡手術による治療が必要でした。したがって、これはコード化され、二次診断として報告される必要があります 4。
二次診断：I型糖尿病。これは、診断サービスや治療サービスの必要性、あるいは患者の転帰やリソースの利用に影響を与えるという点で、患者のケアに影響を与える慢性疾患です。患者は I 型糖尿病の病歴があり、手術前に血糖値を正常化するために中性プロタミン ハーゲドン インスリンの注射を受けました。したがって、これはコード化され、二次診断として報告される必要があります 4。
参考文献: 1: AHIMA CDIP 試験準備、第 4 版、p. 133 2: 2021 年度コーディングおよびレポートに関する ICD-10-CM 公式ガイドライン、セクション II.A 3: ICD-10-CM および ICD-10-PCS のための AHA コーディング クリニック、2016 年第 4 四半期 4: ICD-10-CM 公式2021 会計年度のコーディングとレポートに関するガイドライン、セクション III.C : AHIMA CDIP 試験準備、第 4 版 https://my.ahima.org/store/product?id=67077

説明
AHIMA CDIP 試験準備ガイドによると、クエリは、文書の完全性と正確なコード割り当てを目的として医療記録内の文書を明確にするために使用されるコミュニケーション ツールまたはプロセスです1。クエリは明確、簡潔、一貫性のあるものである必要があり、クエリをサポートする関連する臨床指標が含まれている必要があります1。クエリには、臨床指標によってサポートされる複数の選択肢の回答オプションも提供され、非主要なクエリ ステートメントが含まれている必要があります2。この場合、CDIPは医師に対し、収縮期心不全の増悪を示唆する臨床指標に基づいて、慢性収縮期心不全の診断の現在の正確性を明らかにするよう求めた。医療記録のその後の文書​​は、医療従事者が質問を理解していなかったということを示唆しています。A. 患者は慢性収縮期心不全を患っています。この文書は、患者の状態に関する質問に対処したり、追加情報を提供したりするものではありません。すでに進捗ノートに記録されているのと同じ診断を繰り返すだけです。この文書は、患者の実際の病気の重症度、死亡リスク、または償還を反映するものではありません3。他の選択肢は、急性心不全、慢性心不全、増悪、または代償不全など、慢性収縮期心不全の現在の診断の正確性に関する情報を提供するため、不正解です。これらの用語は、慢性単独よりも高いレベルの重症度と複雑さを示します。参考文献:
CDIP 試験準備ガイド - AHIMA
準拠したクエリの実践を達成するためのガイドライン (2019 年更新) - AHIMA 病気の重症度: それは何ですか? どうしてそれが重要ですか？| HCプロ
[Q&A: 急性心不全と慢性心不全と非代償性心不全 | アクディス]

説明
正確な文書化と質問への応答の重要性についてピアツーピアレベルの教育を提供できる臨床文書完全性 (CDI) チームのメンバーは、医師のアドバイザー/チャンピオンです。医師アドバイザー/チャンピオンは、CDI プログラムとその目標をサポートおよび提唱し、文書の品質と正確性の臨床的および財務的影響について他の医師と効果的にコミュニケーションできる医師です。医師のアドバイザー/チャンピオンは、CDI チームと医療スタッフの間の連絡役としても機能し、問い合わせプロセスから発生する可能性のある問題や矛盾の解決を支援します。医師のアドバイザー/チャンピオンは、臨床事項や文書基準について CDI チームにフィードバックや指導を提供することもできます。(CDIP 試験準備ガイド) 参考文献:
CDIP 試験内容の概要 1
CDIP 試験準備ガイド 2